산재 장해급여 청구절차에 대해 알아보자.

장해급여 청구절차

 

 

◈ 내용
업무상 재해를 당한 근로자가 요양후 치유되었으나 정신적 또는 신체적 결손이 남게 되는 경우 그 장해로 인한 노동력손실보전을 위하여 지급하는 보험급여로 재해근로자가 의료기관으로부터 치료가 종료된 후에도 신체에 장해가 남아 있는 경우에는 그 정도에 따라 1급∼14등급으로 분류하여 장해정도에 따라 지급한다
◈ 청구시기
충분한 요양을 하였으나 그 효과를 기대할 수 없게 된 상태로서 증상이 최종적으로 고정된 상태에서 즉 의학적으로 더 이상의 치료방법이 없게 된 상태를 말합니다. 따라서 , 요양의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되면 요양이 종결되고, 요양의 종결에도 불구하고 정상적인 상태와는 다른 상태로 고정되어 있을 경우 장해보상을 받게 되는 것이다. 통상적으로 장해보상청구를 하기 위해서는 요양을 개시하여 최소 6개월 이상의 치료를 한 후에 증상이 고정되어 더 이상의 치료에도 불구하고 호전의 기대를 할 수 없을 경우에 해당 병원에서 장해보상청구 절차를 거쳐 근로복지공단 자문의 한테 최종 장해유무 및 장해정도를 판단하게 된다.
◈ 보상의 범위
1. 일시금 업무상재해로 치유된후 장해등급 제4급∼14급장해잔존시 장해정도에 따라 평균임금의 1012일분부터 55일분 상당액을 지급한다.   2. 연 금 업무상 재해로 치유된 후 장해등급 제1∼7급장해 잔존시 제1∼3급:연금, 제4∼7급:연금 또는 일시금중 선택이 가능하며 장해정도에 따라 평균임금의 329일분부터 138일분 상당액을 지급한다. 3. 지급의 특례 A. 선급금지급 연금수급권자중 제1∼3급 장해자는 연금의 최초 1∼4년분의 선급금을 청구할 수 있으며 제4∼7급 장해자는 1∼2년분을 청구할 수 있다. B. 차액일시금지급 수급권자의 사망시 이미 지급한 연금액을 지급당시의 각각의 평균임금으로 나눈 일수의 합계가 해당 장해등급의 일시금의 일수에 미달되는 경우 그 일수에 대하여 사망당시의 평균임금을 곱한 금액을 유족에게 일시금으로 지급한다. (장해연금 수급권자가 재요양을 받는 경우 연금지급을 중지하고 장해보상연금 선급금 지급 기간내에 재요양을 받는 경우는 별도의 계산식에 의거하여 휴업급여 및 상병보상연금을 조정하여 지급한다.)
◈ 장해의 조정
신체장해등급기준에 해당하는 신체장해가 2이상인 경우에는 그 중 중한 신체장해에 해당하는 장해등급을 그 근로자의 장해등급으로 하되 제13급이상의 장해가 2이상인 경우에는 아래기준에 따라 조정된 장해등급을 그 근로자의 장해등급으로 한다. - 제5급이상 장해가 2이상인 경우 : 3개등급인상 - 제8급이상 장해가 2이상인 경우 : 2개등급인상 - 제13급이상 장해가 2이상인 경우 : 1개등급인상 다만 조정의 결과 제1급을 초과하는 경우 제1급으로 하고, 그 신체장해의 정도가 조정된 등급에 규정된 다른 장해의 정도에 비하여 낮다고 인정되는 경우에는 조정된 등급보다 낮은 등급으로 한다.
◈ 장해급여표
장해등급 장해보상연금 장해보상일시금 1등급 평균임금의 329일분 평균임금의 1,474일분 2등급 평균임금의 291일분 평균임금의 1,309일분 3등급 평균임금의 257일분 평균임금의 1,155일분 4등급 평균임금의 224일분 평균임금의 1,012일분 5등급 평균임금의 193일분 평균임금의 869일분 6등급 평균임금의 164일분 평균임금의 737일분 7등급 평균임금의 138일분 평균임금의 616일분 8등급 / 평균임금의 495일분 9등급 / 평균임금의 385일분 10등급 / 평균임금의 297일분 11등급 / 평균임금의 220일분 12등급 / 평균임금의 154일분 13등급 / 평균임금의 99일분 14등급 / 평균임금의 55일분 # 참고 : 장해등급표보기
◈ 처리절차
1. 장해보상 청구서 제출 2. 공단에서 장해심사 통보 3. 피재근로자가 공단에 출석하여 장해심사 등급 결정 4. 보상금 입금 조치 - 장해보상청구서 1부를 작성하여 공단에 제출하며 근로복지공단에 장해심사를 받으러 출석하는 경우 X-ray 사진, CT, MRI 사진 근전도 검사지등을 구비하여야 한다.

 

 

▷ 민사상 손해배상금액 계산 예('93.9.22. 93 가 단51827 서울지법 판결문 참조)

 

   ○ 산재처리 상황

 

      ° 직종 : 철근공

      ° 생년월일 : '54년 4월 06일생

      ° 상병명 : ① 우경, 비골(하 1/3 분쇄골절)

                     ② 우하퇴부 비골신경마비

                     ③ 우경골 골수염

      ° 재해발생일자 : '91. 4. 08.(만 37세)

      ° 치료종결일자 : '93. 02. 12.

      ° 평균임금 : \45,000

      ° 장해등급 : 제8급 제7호

      ° 장해급여 : \22,275,000

 

   ○ 민사배상시 참고사항

 

      ° 사고당시 연령 : 만37세

      ° 기대여명 : 33년(약 70세 기준)

      ° 근로가능연한 : 만 60세까지

      ° 노동능력상실율 : 48%

      ° 과실상계비율 : 10%

      ° 철근공의 '93년 기준 정부노임단가 : \38,900

      ° 월평균 가동일수 : 25일

      ° 일실손해계산기간 : 1993. 02. 12. ~2014. 4. 06.(만 60세까지 254개월)

      ° 호프만 계수 : 172.9983(254개월에 대한)

 

   ○ 기타 요구금액

 

      ° 향후치료비 :\3,855,000

        (하지의 다발성 반흔을 제거하기 위하여 성형수술비 : 신체감정촉탁 결과)

      ° 위자료 : \5,000,000

 

   ○ 계산방법

 

      ① 38,900원 × 25일 × 48% × 172.9983 =80,755,606원

      ② (80,755,606원 + 3,855,000원) × 0.9 =76,149,545원

      ③ 76,149,545원 - 22,275,000원(기지급 장해급여) =53,874,545원

      ④ 53,874,545원 + 5,000,000원 =58,874,545원

      ☞ 최종 손해배상금액 : \58,874,545원 +이자        

         ※ 이자는 치료종결일인 1993. 02. 12.부터 이 사건 판결선고일인 1993. 9. 22.까지는 민법소정의 연 5푼, 그 다음날부터 완제일까지는 소송촉진 등에 관한 특례법 소정의 연 2할5푼의 각 비율에 의한 지연손해금을 지급 할 의무가 있습니다.

 

▷ 라이프니츠와 호프만식의 원리

 

   사업주의 고의 또는 과실로 인하여 근로자가 신체장해를 입을 경우에 민사상 손해배상액을 계산하는 방법에는 라이프니츠식과 호프만식이 있습니다. 이 계산원리는 현재부터 장래 일정기간까지 얻을 수 있는 예상소득을 현재의 가격으로 계산하기 위하여 그 예상소득총액에서 중간이자를 공제하는 점에서는 양자가 동일합니다. 다만, 중간이자 공제방법이 서로 다른 것입니다.

 

   라이프니츠식은 복리법에 의해 공제하는 방법이고, 호프만식은 단리법에 의해 공제하는 방법입니다. 돈은 끊임없이 이자를 낳는다는 경제원리를 비추어 볼 때 호프만식보다는 라이프니츠식이 더 합리적이라는 평가를 하는 학자들이 많습니다. 그러나 계산이 용이하고 피해유가족에게 더 많은 배상금액이 돌아간다는 이유로 호프만식을 많이 이용하고 있는 실정입니다.

 

▷ 배상금의 주요 결정요인

 

   첫째 : 피해자 월수입의 고저, 둘째 : 피해자 연령, 셋째 : 노동력상실률, 넷째 : 피해자 자신의 과실률, 다섯째 : 유가족수

 

 

 

 

  

** 요양비 청구 절차

 

 

(본인부담치료비, 간병료, 이송<통원>료, 보조기대, MRI등)

 

○ 치료비는 요양이 승인되면 의료기관에서 근로복지공단에 직접청구하여 수령하나
    부득이한 사유로 본인이 먼저 치료비를 지급한 경우 사후에 근로복지공단에 2종
    요양비로 청구할 수 있습니다.

○ 산재보험에서 인정되는 치료비는 국민건강보험의 진료수가를 기준으로 하며, 건
    강보험에서 인정하지 않은 치료비 중 일부 수가를 추가로 인정하고 있으나 산재보
    험 혜택이 되지않는 비급여부분도 있습니다.

○ 기타 간병료, 이송(통원)료, 보조기대, MRI등은 아래와 같이 지급됩니다.  

   ▷ 처리절차

  ☞ 신청서 양식 : 신청서 양식은 가까운 근로복지공단 지사 또는 산재지정 의료기

       관에 비치되어 있으며, 작성방법은 다음 페이지나, 홈페이지 목차에서 "서식

       과 작성요령"을 참조하시면 됩니다.

  ☞ 제출지사 : 의료기관 주소지를 관할하는 근로복지공단 해당지사 보상부에 제출

  ☞ 청구종류별 첨부서류는 아래와 같습니다.

       ° 2종요양비: 영수증, 진료비명세서, 진료비내역서, 보험급여대체수령확인증

       ° 간병료: 간병인정기준(뒤에 설명 참조)에 의거 지급되며, 간병을 했다고 해서

                모두 지급되는 것은 아님 →첨부서류 없음

       ° 이송(통원)료: 치료를 위하여 이송(통원)되는 경우에 한하여 지급기준에 의하

                      여 지급 →통원명부, 통원내역서, 이송비 영수증

       ° 보조기대:지급기준에 해당되어 사전에 승인신청서를 제출하는 경우 노동부

                  장관이 고시하는 금액을 지급 →영수증

       ° MRI 촬영료:두부손상환자, 척추손상환자 및 연골이나 인대가 파열된 슬관절 손
상환자로서 응급을 요하거나 단순촬영, C.T 등 특수촬영, 기타 검사
방법으로 진단이 곤란한 경우 1인 1회 인정→ 영수증과 판독지